No

Persyaratan

Verifikasi

Keterangan

Ada

Tidak Ada

1.

Surat permohonan tertulis Mahasiswa kepada Rektor/Ketua/Direktur atau Pimpinan Perguruan Tinggi yang berwenang untuk mendapatkan Beasiswa-PPA

2

Foto Copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) dan Kartu Rencana Studi (KRS) atau  yang sejenis sebagai bukti mahasiswa aktif

3

Foto Copy rekening listrik bulan terakhir dan atau bukti

pembayaran PBB dari orang tua/walinya;

4

Surat pernyataantidak menerima beasiswa/bantuan biaya pendidikan lain dari sumber APBN/APBD dan belum bekerja yang diketahui oleh Pimpinan Perguruan TinggiBidang Kemahasiswaan;

5

Foto Copy kartu keluarga;

6

Rekomendasi dari pimpinan Fakultas/Jurusan

7

Surat Keterangan berkelakuan baik dan tidak sedang  menerima sanksi akademik  dari Pimpinan Fakultas/Program Studi;

8

Foto Copy piagam atau bukti berprestasilainnya(ko-kurikuler dan atau ekstra kurikuler) yang diselenggarakan oleh Kemdikbud dan atau organisasi lain baik pada tingkat Nasional, Regional, maupun Internasional.

9

Foto Copy Transkrip nilai dengan Indeks Prestasi Kumulatif

(IPK) paling  rendah 3,00 yang  disahkan oleh pimpinan

perguruan tinggi;

10

Surat Keterangan penghasilan orangtua/wali pemohon dan disahkan oleh yang berwenang.(bagi pegawai negeri/swasta disahkan oleh Bagian Keuangan, dan yang bukan pegawai negeri/swasta disahkan  oleh Lurah/ Kepala Desa).

11

Tercantum dalam surat keputusan pimpinan perguruan tinggi yang bersangkutan